Профессиональные процедуры по выявлению жестокого обращения с детьми
|
Язык:
Профессиональные процедуры по выявлению жестокого обращения с детьми
Разработаны единые процедуры по распознаванию нарушений в заботе о детях в семьях. На сайте www.fagprosedyrer.no доступно описание четырех процедур. Мы публикуем описание первых двух - по выявлению физического и психологического насилия.
Благодарим за оперативный перевод материала Оксану Эйде и Светлану Железнову.
Впервые разработаны процедуры для медицинских работников по обнаружению клинических симптомов физического, психологического и сексуального насилия над детьми. Процедуры разработаны Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer в связи с тем, что врачи различных профессиональных специализаций выразили потребность в унифицированных и качественных критериях оценки медицинской практики во всей стране.
Работа Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer координировалась со стороны Kunnskapssenteret. Группа разработчиков процедур состояла из медицинских работников, компетентных во всех областях знаний, которые касаются злоупотреблений в отношении детей. В работе принимала участие Анне Линдбое, омбудсмен по правам детей. Процедуры разрабатывались также в сотрудничестве с юристами и представителями полиции.
Группа выработала процедуры, призванные помочь медицинскому работнику распознать ситуацию, при которой он должен направить сигнал в полицию и Barnevernet, а также понимать, как выстроить юридически грамотное сотрудничество с другими агентами.
Четыре процедуры уже опубликованы на www.fagprosedyrer.no:
1. Физические злоупотребления
2. Психические злоупотребления
3. Отсутствие ухода за детьми
4. Сексуальное насилие над детьми.
Основные причины разработки проекта
Обычно профессиональные процедуры разрабатываются локально в каждом отделении или на каждом посту больницы с небольшой степенью сотрудничества или обмена информацей между уровнями или между агентами. Несмотря на то, что они тоже в различной степени основаны на надежных исследованиях, такая разрозненность усложняет клиническую практику. Координирующая и гарантирующая качество работа, основанная на общих профессиональных процедурах, позволяет избежать двойной нагрузки и достичь лучшего качества.
Обеспечение качества и обмен информацией
Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer способствуют обеспечению качества как в процессе так и в методиках выработки процедур. Kunnskapssenteret координирует и обеспечивает качество, распространяет профессиональные процедуры на www.fagprosedyrer.no Проект поддержан профессиональными директорами региональных медицинских учреждений. Учрежден Совет Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer, состоящий из представителей HF , которые официально обязаны участвовать в проекте. Все процедуры, которые публикуются на сайте, соответствуют минимальным требованиям развития профессиональных процедур.
Жестокое обращение с детьми - физическое насилие
Цель и сфера применения
Довести клинические признаки, симптомы, меры, обследования и возможные альтернативы диагноза до сведения всех сотрудников с тем, чтобы они были известны для определения возможных случаев физического насилия над детьми.
Касается всех сотрудников, которые принимают, лечат и следят за детьми, которые были подвержены жестокому обращению, а также всех сотрудников, которые принимают, лечат и следят за пациентами, осуществляющими заботу и уход за детьми (опекунами). Процедура действует также для сотрудников в подразделениях, которые участвуют в определении причин, приведших к повреждениям или симптомам у детей.
Ответственность
Медицинский директор утверждает процедуру. Директор медицинского учреждения ответственен за ознакомление с процедурой. Руководители подразделений ответственны за ознакомление и соответствие процедуре в подразделениях.
Каждый сотрудник должен ознакомиться и использовать процедуру.
Установленное законом требование касательно сообщения в отдел по делам несовершеннолетних (Barnevern) и полицию описана в отдельной процедуре, выработанной юридическим подразделением.
Подход
Физическое насилие над детьми включает в себя то, что взрослый человек причиняет ребенку боль, телесные увечья или болезнь. Насилие может иметь форму побоев, с или без использования предметов, пинания, дергания за волосы, щипания, кусания, кидания, обжигания, обваривания, трясения и др. В наиболее тяжких случаях притеснения могут иметь форму отравления, попытки убийства или убийства. Физическое наказание, используемое для приучения к дисциплине и воспитания детей, а также обрезание женских гениталий у девочек также расценивается как физическое насилие.
Увечья, которые должны вызвать подозрение в жестоком обращении, когда объяснение кажется маловероятным:
• порядок увечий не соотносится с описанием случившегося
• отказ от описания происшествия, повлекшего за собой увечья
• изменение объяснений или различные объяснения от разных лиц
• описание случившегося или увечья не соответствуют уровню развития ребенка
• указания на то, что ребенок не жаловался или не показывал признаков боли или неприятия
• позднее обращение к врачу
• обратите внимание на общее плохое самочувствие, без видимых признаков увечий.
Клинические признаки жестокого обращения
Синяки, царапины, порезы или шрамы
Синяки – это наиболее распространенные следы жестокого обращения с детьми, которые часто недооцениваются. Ребенок, неспособный передвигаться (неподвижный) не должен иметь синяков.
• В местах, где ребенок естественным образом не может нанести увечья во время обычной игры (например, глаза, уши, ротовая полость, шея, грудь, живот, спина, предплечье, внутренняя сторона бедра, ладони, стопы и половые органы).
• Синяки или шрамы, образующие узор на коже, возможно большое количество или несколько одного размера и формы.
• Следы обвития на шее, вокруг запястий или щиколоток.
• Кровоподтеки на шее, в ротовой полости, на сетчатке глаза после попытки удушья.
Ожоги
• Вид увечья, протекание и тип не соответствуют данному объяснению, физическому расположению или способу нанесения
• Следы от таких предметов как сигареты, столовые приборы, утюг
• Следы от обваривания, которые четко ограничены здоровой кожей (по форме перчаток или носков, седалища и промежности)
Укусы
Когда расстояние между следами от резцов (клыков) более 3 см - укус, очевидно, был нанесен взрослым.
Повреждения уха, носа, горла и глаз
Повреждения в районе лица часто встречается при жестоком обращении с детьми.
• Симптомы принудительного кормления могут быть выявлены как раны в ротовой полости.
• Повреждения губ с опуханием, кровоподтеками, царапинами и ранами.
• Катаракта в результате травмы.
• Повреждения носа.
• Внутренняя и внешняя часть уха с синяками, кровоподтеками.
• Повреждения головы с опуханием, изменением цвета кожи, гематомами (в следствие интенсивного дергания за волосы).
• Перелом челюсти.
Повреждения скелета / переломы
Важно спросить о механизме повреждения, о том, что произошло и как повреждение было нанесено. Подходит ли объяснение о том, как был получен перелом к фактическим повреждениям?
При жестоком обращении, чаще всего, с детьми до 2х лет.
Переломы у детей младше одного года не типичны.
• Перелом ребер, в том числе многочисленные, одиночные, с обеих сторон, так же сзади.
• Повреждения костей (переломы конечностей); спиральные переломы, указывающие на вывихи; поперечный перелом в результате прямого удара, перпендикулярно кости.
• Повреждения суставов (переломы со смещением).
• Необычная локализация в таких местах как лопатка, позвоночник, грудная клетка, кости таза и т.д.
• Переломы длинных трубчатых костей, особенно у маленьких детей.
• Сложные переломы черепа, или переломы черепа у детей до 2х лет.
• Периостинальные реакции (сращивание кости) у детей старше 4 месяцев.
• Давние перелом и/или переломы различной давности.
• Переломы, обнаруженные случайно.
Повреждения головы
Исследуйте повреждения головы при наличии следующих симптомов:
• измененное сознание
• судороги
• нерегулярное дыхание и рвота
Чаще всего, при жестоком обращении с детьми младше 2х лет.
• Переломы черепа
• Внутричерепные гематомы
«Синдром тряски ребенка» (ребенка, которого много трясут – ред.) может являться признаком при наличии одного или нескольких симптомов из следующего списка:
• Внутричерепные гематомы
• Энцефалопатия – повреждения мозга
• Кровоподтеки в сетчатой оболочке глаза
Повреждение спины, повреждение органов живота, повреждение органов грудной клетки
Подобные повреждения редки, но серьезны. Повреждения органов живота после ударов или побоев в живот, после повреждений головы, являются наиболее частой причиной смерти среди детей младше 2 лет, при жестоком с ними обращении.
• Разрывы в печени, селезенке, почках, толстой кишке могут быть причиной кровоизлияния или септического шока.
• Отказ почек по причине обширных повреждений мускульной массы.
• Повреждения легких, пищевой трубки или сердца при ударах или сильном давлении на грудную клетку.
• Переломы ребер по бокам и сзади как результат сильной тряски.
Потеря сознания
• Остановка дыхания, изменение цвета кожи и гипотония в состоянии сна и в состоянии бодрствования.
• При жестоком обращении причиной чаще всего является повреждения головы, сильная тряска, отравление или попытка удушья.
• Обратите внимание! Кровотечения из носа/ротовой полости при отсутствии медицинской причины могут указывать на попытку удушья.
Отравление
Ребенок получил более высокую дозу, чем прописано или чем рекомендовано.
• Обмороки, судороги
• Рвота, диарея
• Кислородное голодание, обезвоживание
Сфабрикованное заболевание или заражение
Этот феномен ставит жизнь ребенка и его здоровье в опасность и имеет спектр различных состояний тяжести.
Ложное информирование ребенка о его болезни также является психически подавляющим для ребенка. Различные методы, где опекун наносит ребенку повреждения или симптомы. Причиной этому изначально может служить то, что опекун не в состоянии увидеть или ошибочно оценивает нужды ребенка. Примером может быть ошибочные представления или ипохондрия у опекуна. Если опекун причиняет ребенку увечья или фабрикует симптомы, это называется синдромом Мюнхаузена. Это включает в себя придумывание симптомов, фальсифицирование симптомов (например, анализов) и возможное нанесение симптомов.
Примерами могут служить:
• Хронические обмороки /остановка дыхания
• Гипоксемия
• Судороги, которые наблюдаются только опекуном ребенка
• Гипогликемия
• Боли в животе или заболевания, не имеющие медицинского объяснения
Меры и обследования при подозрении на жестокое обращение
Подробный клинический анамнез с описанием случившегося, течением болезни и клиническими обследованиями.
Дальнейшее выяснение зависит от того, какой вид жестокого обращения с ребенком подозревается, но все дети должны пройти полное клиническое обследование всего тела, при котором более подробно обследуется кожа, ротовая полость, сетчатка глаз и кожный покров головы.
Оцените необходимость лабораторных исследований и рентгена для данного вида повреждений и клинических наблюдений:
• Рентген всего скелета для определения новых и старых переломов у детей до 2х лет.
• Центография скелета при подозрении на переломы, трудноопределяемые по рентгену.
• СТ головы с возможным сканированием при подозрении на повреждения головы.
• Обследования сетчатки глаза при подозрении на повреждения головы/ синдром тряски ребенка у детей до 5 лет.
• Стандартные ориентировочные анализы крови на гемоглобин, тромбоциты и т.д.
• Анализы крови по различным методикам.
• Анализы на витамин Д, кальций, альбумин, фосфат, железо, цинк и т.д. при подозрении на состояния, которые располагают к переломам, как недостаток витамина Д и нарушения в минерализации костей.
• Выявление метаболического синдрома в моче при внутреннем кровотечении.
• Токсикологические скрининги в крови и моче при подозрении на отравления.
• Анализ на фибропласты про подозрении на остеогенез.
Возможные дополнительные диагнозы при жестоком обращении
Гематологические состояния, которые дают повышенную возможность к кровоизлиянию.
• куагулярные частицы
• тромбоцитопения
• тяжелая анемия
• лейкемия
• отсутствие свертываемости крови
• нехватка витамина К
Метаболическая болезнь
При малейшем повреждении головы могут образовываться внутричерепные гематомы.
Другое
«Монголоидные пятна»: пигмент синего цвета на участках кожи, особенно распространенные в области таза и спины.
Ипретиго и вариселла могут оставлять шрамы, похожие на прижигание сигаретой.
Рахит, остеопороз и остеогенез дают повышенную ломкость костей.
Меры при подозрении на жестокое обращение с детьми (физическое насилие)
• Сообщить в полицию и в отдел по делам несовершеннолетних с тем, чтобы они могли приступить к своим рабочим обязанностям параллельно с нашими обследованиями здоровья.
• Составить отчет о наблюдениях при обследовании.
• Анамнез и объяснения должны быть подробно описаны.
• Все наблюдения должны быть подробно описаны на языке, понятном не-медикам.
• Повреждения должны быть описаны в журнале с деталями о виде, размере и локализации.
• Все повреждения должны быть сфотографированы.
• Задокументируйте свидетельства.
• Свяжитесь при необходимости с отделением социально-педиатрической помощи или с детским приемным отделением по тел. 23015500
• Оцените наобходимость письменного сообщения в полицию и отдел по делам несовершеннолетних.
Определения
Жестокое обращение включает в себя то, что взрослый человек причиняет ребенку боль, телесное повреждение или болезнь. Жестокое обращение может иметь форму ударов, с или без использования предметов, пинания, дергания за волосы, щипания, кусания, кидания, обжигания, обваривания, трясения и др. В наиболее тяжких случаях притеснения могут иметь форму отравления, попытки убийства или убийства. Физическое наказание, используемое для приучения к дисциплине и воспитания детей, а также обрезание женских гениталий у девочек также расценивается как физическое насилие.
Психологическое насилие
Назначение и область применения
Довести до сведения сотрудников детских учреждений и службы защиты детей признаки, симптомы, сигналы, связанные с возможным психическим насилием в отношении детей и предполагаемые меры и исследования, в случае их обнаружения.
Предназначено для всех работников, которые принимают, сопровождают и следят за детьми, которые могли бы быть жертвами психологического насилия, а также для работников, которые принимают, сопровождают и ухаживают за пациентами, имеющими детей на попечении. Процедура также распространяется на всех сотрудников департаментов, участвующих в расследовании дел по поводу травм или других симптомов у детей.
Ответственность
Директор департамента медицины утверждает процедуру. Директор клиники отвечает за доведение порядка следования процедуре до сведения сотрудников клиники. Руководитель отделения отвечает за доведение порядка следования процедуре до сведения каждого работника отделения. Каждый работник должен быть знаком с процедурой и готов к ее использованию. Требования законодательства в отношение уведомления Службы опеки и полиции прописаны в отдельном документе юридического отдела.
Подход
Психологическое насилие над детьми является наиболее трудноопределяемым типом злоупотребления, и является одним из видов насилия, которые могут повлиять на психическое развитие ребенка. Эмоциональное насилие происходит как повторяющаяся модель разрушающего взаимодействия между родителем и ребенком. Ребенку транслируется, что он недостаточно хорош, нелюбим или нежелателен. Эта модель может быть хронической или быть вызвана алкоголем, другими зависимостями и факторами.
Признаки, которые могут вызвать беспокойство по поводу психологического насилия:
• Действия могут быть сознательными и целенаправленными или бессознательными со стороны родителей
• Угрозы покинуть ребенка как одна из форм психологического насилия
• Психологическое насилие может быть единственной формой злоупотребления или может быть объединено с другими видами жестокого обращения, насилия или безнадзорности.
Неблагоприятные взаимодействия "родитель-ребенок" могут включать:
• Негативное или враждебное отношение к ребенку
• Вербальные обвинения и / или угрозы в адрес ребенка
• Родители не признают ценность и легитимность ребенка , проявляют пренебрежение или воспринимают ребенка в качестве "козла отпущения" (приписываемые характеристики, которые не могут приниматься в силу возраста и развития ребенкa
• Неадекватные ожидания от ребенка, которым он не может соответствовать в силу его развития и возраста
• Чрезвычайно высокие ожидания от ребенка по отношению к его поведению и достижениям, в совокупности с критикой ведущие к низкой самооценке
• Ребенок подвергается пугающим или травматическим переживаниям
• Использование ребенка для достижения своих собственных выгод
• Родители не заботятся об адекватной социализации ребенка (например, вовлекают ребенка в незаконные отношения , изолируют ребенка , не предоставляют адекватного образования )
• Ребенок изолируется / лишается социального опыта и отношений со сверстниками
• Ребенок лишается свободы, например, содержится взаперти
• Родители поддерживают деструктивное, антисоциальное поведение ребенка или поведение, позволяющее сексуально использовать его
• Ребенок наказывается за то, что имеет медицинское или естественное объяснение
• Родители не доступны эмоционально или не реагируют на инициативу детей к коммуникации достаточно долгое время
• Психологическая недоступность и игнорирование ребенка приводит к отсутствию у него стимула к взаимодействию, и, соответственно к эмоциональной бедности. Младенцы особенно зависимы от хороших эмоциональных отношений.
• Дети, которые являются свидетелями насилия в семье
Признаки у детей:
Симптомы могут появиться после короткого или длительного времени и выражаться как:
• Тревога, возбуждение, пугливость
• Депрессия, уединение
• Побеги
• Недостатки развития
• Алкоголь / наркомания
• Трудности с едой
• Неестественная задержка в физическом развитии
• изменения в поведении
Меры, принимаемые при подозрении, что ребенок подвергается психологическому насилию:
• Соматическое исследование после определения картины по симптомам
• Ребенок направляется на BUP в детские больницы (тел. OUS-U: 97495226 / тел OUS-RH. 23074941). Родители должны быть информированы и дать согласие на направление
• Рассмотрение необходимости информирования Службы опеки
Определение
Психологическое насилие над детьми является наиболее трудноопределяемым типом злоупотребления, и является одним из видов насилия, которые могут повлиять на психическое развитие ребенка. Эмоциональное насилие происходит как повторяющаяся модель разрушающего взаимодействия между родителем и ребенком. Ребенку транслируется, что он недостаточно хорош, нелюбим или нежелателен. Эта модель может быть хронической или быть вызвана алкоголем, другими зависимостями и факторами.
Процедура должна быть одобрена лечебным заведением для использования ее профессиональными работниками этого заведения. Документы о Fagprosedyrer.no подготовлены специалистами в области здравоохранения в системе здравоохранения Норвегии. Эти документы могут быть свободно использованы для некоммерческих целей. Общие правила для ссылок на документы прилагаются.
Порядок действий:
• Сообщить в полицию и в отдел по делам несовершеннолетних с тем, чтобы они могли приступить к своим рабочим обязанностям параллельно с нашими обследованиями здоровья.
• Составить отчет о наблюдениях при обследовании.
• Анамнез и объяснения должны быть подробно описаны.
• Все наблюдения должны быть подробно описаны на языке, понятном немедикам.
• Повреждения должны быть описаны в журнале с деталями о виде, размере и локализации.
• Все повреждения должны быть сфотографированы.
• Задокументируйте свидетельства.
• Свяжитесь при необходимости с отделением социально-педиатрической помощи или с детским приемным отделением по тел. 23015500
• Оцените наобходимость письменного сообщения в полицию и отдел по делам несовершеннолетних.
Отсутствие ухода (присмотра) за ребенком
Цель и сфера применения
Разъяснение клинических проявлений, симптомов, признаков, мер и действий, иллюстрирующих возможные случаи, связанные с отсутствием ухода за ребенком в семье.
Эта инструкция разработана для сотрудников, работающих в сфере приема, лечения, наблюдения и ухода за детьми, в отношении которых может существовать риск вышеупомянутых действий (или эти действия уже были совершены).
Также эта инструкция касается тех сотрудников, которые имеют отношение к лечению и наблюдению за пациентами, являющимися ответственными лицами по уходу за детьми (опекунами).
Кроме того, инструкция действительна к исполнению сотрудниками тех отделений, которые контролируют и фиксируют случаи физических повреждений (травматизма) у детей.
Ответственность
Медицинский директор утверждает процедуру. Руководитель клиники ответственен за то, чтобы данная инструкция была представлена для ознакомления в клинике. Руководители отделений обязаны довести данную инструкцию до сведения каждого сотрудника.
Требования законодательства в отношении информирования Barnevern и полиции находятся в юрисдикции юридического отделения и описаны в отдельном документе.
Подход
Отсутствие ухода и заботы за ребенком — это ситуация, создающая определенный риск для ребенка. Отсутствие навыков и знаний у лица, ухаживающего за ребенком, может привести к непониманию основных физических, эмоциональных, психических и / или медицинских нужд ребенка.
Отсутствие необходимого внимания и надзора за ребенком может так же привести к физическим травмам и повреждениям.
Результатом может быть серьезное ослабление здоровья и развития ребенка, и это может быть доказано или не доказано со стороны лица, ухаживающего за ребенком.
Пренебрежение (отсутствие внимания и заботы) очень редко может проявиться в видимых симптомах, но дает общую картину, состоящую из множества определенных факторов.
Возможные признаки, указывающие на недостаточный уход за ребенком
1.Признаки недостатка питания и заботы.
2.Непригодная и грязная одежда.
3.Плохое состояние зубов.
4.Инфекции (паразиты, чесотка, вши).
5.Отсутствие внимания к необходимому медицинскому уходу и наблюдению за ребенком.
6.Отсутствие договоров с необходимыми медицинскими службами.
7.Некачественное питание, ведущее к недостаточному или избыточному весу.
8.Отсутствие внимания к ребенку, как результат, ведущее к физическим травмам (укусы животных, падения, ожоги и т. д.).
9. Опрелости.
10. Злоупотребление наркотиками или алкоголем лица, ухаживающего за ребенком.
Симптомы недостаточного ухода (или его отсутствия) за ребенком
1.Отсутствие обеспечения основных нужд ребенка
1.Ребенок выглядит грязным, неопрятным и неухоженным и это наблюдается в течение определенного периода. Ребенок имеет так называемую въевшуюся грязь и неприятный запах.
2.Ребенок имеет плохое состояние зубов и отсутствие знаков посещения соответствующего врача.
3.Ребенок создает впечатление того, что он сам заботится о себе, хотя он слишком мал для этого.
4.Лицо, обеспечивающее уход за ребенком , не посещает его в госпитале или посещает крайне редко.
2. Неправильное питание
1. Ребенок получает плохое питание или у него наблюдается обезвоживание, не лежащее в основе каких-либо заболеваний.
2.Перекармливание, которое может привести к ожирению, несмотря на то, что лица, обеспечивающие уход за ребенком, проинформированы и обладают знаниями о той опасности для здоровья ребенка, которую может принести избыточный вес.
3. Отсутствие надзора и присмотра за ребенком
1.Физические травмы как результат отсутствия присмотра.
2.Отравления по причине отсутствия присмотра и надзора.
4. Ребенок, не получающий медицинского обслуживания или наблюдения
1.Лица, ухаживающие за ребенком, не обеспечивают ему надлежащую медицинскую помощь и лечение и продолжают избегать посещения необходимых медицинских институтов. 2.Лица, ухаживающие за ребенком, не контактируют с медицинским персоналом, несмотря на очевидную болезнь ребенка.
5. Возможные сигналы, указывающие на отсутствие присмотра за ребенком
1.Плохое настроение, печаль.
2.Отсутствие мимики.
3.Проблемы с концентрацией внимания.
4.Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
5.Беспокойство, выраженное в моторике.
6.Тревожное состояние.
7.Эмоциональная нестабильность.
8.Необычная реакция на родителей относительно возраста и развития ребенка.
Меры/обследования при подозрении на недостаточный уход за ребенком
1.Тщательный клинический анамнез.
2.Клиническое обследование ребенка.
3.Консультация диетолога (при необходимости).
4.Помощь социального работника.
5.Психиатрическое/психологическое наблюдение в отделении психосоматики ( при необходимости).
6.Радиологическое обследование для определения роста и развития ребенка (при необходимости).
7.Анализы крови, адаптированные к клиническому состоянию ребенка ( питание, инфекции, Нв, электролиты, глюкоза). ( при необходимости).
8.Оценка ситуации в отношении сообщения в Barnevern.
Вернуться к списку вопросов на странице Юридическая консультация
